Le sort de la réforme du système de santé américain est entre les mains des neuf juges de la Cour suprême. Le plus haut tribunal du pays fera savoir jeudi si la politique phare du président Obama, destinée à assurer une couverture à des millions d'Américains sans protection, survivra - telle quelle ou amputée - ou si elle périra avant terme.
À quelques heures d'une des décisions juridiques les plus importantes des dernières décennies aux États-Unis, nous faisons le point sur les éléments clés de cette réforme controversée et les questions auxquels les juges doivent répondre.
L'objectif de la réforme Obama n'est pas d'établir une couverture universelle des soins de santé, comme le font les modèles canadien et québécois, mais bien de faciliter l'accès à une assurance maladie.
Selon les estimations officielles, quelque 32 millions d'Américains présentement sans couverture devraient en avoir une d'ici 2016 grâce au Patient Protection and Affordable Care Act, adopté en 2010. En tenant compte des Américains déjà couverts, cela signifie qu'à terme, c'est environ 95 % de la population américaine âgée de moins de 65 ans qui bénéficiera d'une assurance maladie.
La réforme phare de la présidence Obama a été adoptée au terme de débats acrimonieux qui ont duré deux ans. L'administration Obama a tenté, en vain d'en faire le fruit d'un travail unissant républicains et démocrates, mais sa réforme a finalement été décriée à gauche comme à droite.
Les républicains ont dénoncé une réforme coûteuse allant à l'encontre de la Constitution, certains y voyant même une dérive socialiste. Ils ont argué qu'elle gonflerait le déficit public, déjà colossal et entraînerait des hausses d'impôts pour les contribuables.
Coût de la réforme d'ici 2021 : 1083 milliards de dollars, selon les prévisions du Congressional Budget Office (mars 2012)
De l'autre côté du spectre, on a déploré une réforme édulcorée au profit des assureurs et qui exclut encore trop d'Américains.
Les cinq juges nommés par des présidents républicains et les quatre juges nommés par des démocrates doivent répondre à quatre questions, soulevées notamment par les 26 États républicains qui contestent la loi de plus de 2400 pages.
Le « mandat individuel », qui contraint les Américains à souscrire à un régime d'assurance maladie sous peine de pénalités, est-il constitutionnel ? L'administration Obama soutient que les prérogatives constitutionnelles du Congrès en matière de commerce (la clause relative au commerce) lui donnent ce pouvoir de contrainte. Ses détracteurs arguent qu'on ne peut obliger un citoyen à acheter un bien ou un service.
C'est sans contredit la question centrale à laquelle la Cour doit répondre. « Le mandat individuel colle les différentes dispositions ensemble », explique Rafael Jacob, de l'Observatoire sur les États-Unis de la Chaire Raoul-Dandurand.
Si cet aspect de la loi doit en être retiré parce qu'il est jugé anticonstitutionnel, les autres dispositions peuvent-elles lui survivre? Une disposition clé de la réforme fait en sorte que les assureurs ne peuvent plus refuser des clients qui ont déjà un problème de santé. Mais sans le mandat individuel, plusieurs Américains risquent d'attendre d'être gravement malades avant de contracter une assurance. Or, sans les cotisations des gens en santé, les assureurs - et leurs assurés - peineraient à absorber toutes les dépenses. Autant le gouvernement que les États ont plaidé que le reste de la loi ne pouvait rester en vigueur sans le mandat individuel.
La Cour peut-elle rendre un jugement dès maintenant? Une loi appelée Anti-Injunction Act interdit tout jugement sur des impôts qui n'ont pas encore été perçus. Or, les pénalités prévues en vertu du mandat individuel ne seront appliquées qu'en 2014 et réclamées que l'année suivante. Le tribunal doit donc en fait déterminer si l'amende imposée à ceux qui ne souscrivent pas à un régime d'assurance constitue un impôt.
Enfin, le Congrès a-t-il le droit de demander aux États d'étendre le régime Medicaid, destiné aux plus démunis, à 16 millions de personnes de plus? C'est le fédéral qui assume la majorité des frais (90 %), mais le programme est administré conjointement avec les États.
Selon un sondage CBS News/New York Times publié au début du mois, à peine un Américain sur quatre estime que la réforme devrait être maintenue dans son intégralité. Au contraire, 41 % espèrent sa révocation, tandis que 27 % croient que la Cour suprême devrait révoquer le mandat individuel, la disposition la plus controversée. Un précédent sondage du quotidien new-yorkais montrait cependant que plusieurs dispositions, prises individuellement, sont très populaires et que près de la moitié des Américains ne comprennent pas la réforme.
Il faut dire que les détracteurs de la réforme, comme la Chambre de commerce des États-Unis, ont investi beaucoup d'argent pour faire entendre leur message. Selon le Kantar Media's Campaign Media Analysis Group, ils ont dépensé 250 millions de dollars. Ses partisans ont dépensé trois fois moins. À elle seule l'industrie des assurances a dépensé plus de 100 millions pour miner la réforme, même si bon nombre de ses représentants l'ont publiquement appuyée.
L'accès aux soins aux États-Unis est plus rapide qu'au Canada, fait valoir le Dr Jean-Claude Bourque, un omnipraticien québécois qui possède trois cliniques en Floride. « En moyenne, les gens sont mieux traités », dit-il, ajoutant cependant que ce n'est pas le cas des plus pauvres.
Le système de santé américain, qui coûte annuellement 2600 milliards de dollars, est le plus dispendieux de la planète. Sa part du PIB - aujourd'hui à 17,9 % - ne cesse de croître.
Ces coûts élevés découlent d'importantes contradictions du système, selon le Dr Jose Miranda, un omnipraticien qui travaille à San José, en Californie. « Les médecins et, surtout, les hôpitaux augmentent la facture de ceux qui ont une assurance pour compenser les pertes de ceux qui ne peuvent pas payer », explique ce médecin formé à l'Université de Montréal.
Par ailleurs, pour se protéger des poursuites, les médecins prescrivent souvent une série de tests qui coûtent cher, ajoute-t-il. Il n'est pas rare que des patients poursuivent leurs médecins, qu'ils accusent de ne pas avoir tout fait pour les soigner, ou encore que leurs proches les poursuivent, disant qu'ils n'ont pas tout mis en oeuvre pour sauver leurs patients.
Les sommes exponentielles investies dans le système ne garantissent pourtant pas son efficacité. Abaissée notamment par les maladies chroniques, l'espérance de vie des Américains est de 78,2 ans, ce qui place le pays au 25e rang sur 32 pays de l'OCDE.
En raison des coûts médicaux élevés, de nombreux Américains sans protection ne se font soigner que lorsque leur état s'aggrave, ce qui leur coûte encore plus cher. À cause des primes d'assurance élevées, beaucoup n'achètent qu'une couverture minimale, qui ne rembourse qu'une infime partie des frais qu'ils devront payer s'ils tombent malades.
62,1 % des faillites personnelles sont attribuables aux frais médicaux.75 % de ces faillites touchent des Américains qui ont pourtant une assurance.
Le Dr Bourque cite une étude récente de Families USA, qui évalue à 26 100 le nombre de personnes de 25 à 64 ans mortes en 2010 parce qu'elles n'avaient pas d'assurance maladie. « C'est trois personnes par heure », illustre-t-il.
En 2011, plus de 16 % des Américains n'étaient pas couverts.
Bien que des millions d'Américains bénéficient d'assurances privées ou offertes par le gouvernement, le système de santé américain repose essentiellement sur les régimes d'assurance offerts par les employeurs, fait valoir Rafael Jacob. Ceux-ci couvrent environ la moitié des Américains. Lorsqu'un travailleur perd son emploi, il perd ainsi souvent l'assurance qui l'accompagne. Ce sont essentiellement les grandes entreprises qui fournissent ces régimes, mais la réforme prévoit des crédits d'impôt pour inciter les plus petites entreprises à offrir un régime d'assurance à leurs employés.
Les revenus qui financent la réforme provient de deux sources, explique M. Jacob : des hausses de taxes diverses, totalisant quelque 500 milliards, réparties sur 10 ans, et de sommes équivalentes enlevées au régime Medicare.
Si l'argent servant à financer la réforme est prélevé depuis 2010, plusieurs des bénéfices, dont les principaux, ne se feront pas sentir avant 2014, souligne le chercheur.
À moins que la Cour suprême n'en décide autrement jeudi matin.